Pflegeplanung lernen – Schritt für Schritt
Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier in sechs Schritten. Fachlich geprüft und freigegeben.
Schritt 1
Informationen sammeln
Grundlage jeder Planung ist ein möglichst vollständiges Bild der Person – nicht nur ihrer Erkrankung.
- Pflegeanamnese: Gespräch mit der Person (und mit Einverständnis mit Angehörigen) über Gewohnheiten, Fähigkeiten, Einschränkungen und Wünsche.
- Beobachtung: Haut, Mobilität, Atmung, Ernährung, Verhalten, Schmerzzeichen – gezielt und wiederholt.
- Messwerte und Assessments: Vitalzeichen, Gewicht, standardisierte Instrumente (z. B. Schmerz- oder Sturzrisikoeinschätzung).
- Dokumentation: Überleitungsbogen, Arztbriefe, frühere Pflegeberichte.
- Interprofessionelle Informationen: ärztlicher Dienst, Physiotherapie, Logopädie, Sozialdienst, Ernährungsberatung.
- Subjektive Daten (was die Person sagt) und objektive Daten (was gemessen oder beobachtet wird) getrennt erfassen.
Schritt 2
Pflegeprobleme und Ressourcen erkennen
Ein Pflegeproblem beschreibt, wobei die Person Unterstützung braucht – eine medizinische Diagnose beschreibt die Krankheit. „Apoplex“ ist eine Diagnose; „kann sich wegen der Halbseitenlähmung rechts nicht selbstständig waschen“ ist ein Pflegeproblem.
- Mögliche Pflegeprobleme: eingeschränkte Mobilität, beeinträchtigte Selbstpflege, Risiko einer Aspiration, beeinträchtigte Hautintegrität, Schmerzen, Angst, unzureichende Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme, Unterstützungsbedarf bei der Medikamenteneinnahme.
- Formulierung nach PES: Problem – Ursache (Einflussfaktor) – Symptom bzw. Anzeichen.
- Aktuelle Probleme, Risiken (potenzielle Probleme) und verdeckte Probleme unterscheiden.
- Pflegeprobleme nie pauschal aus der Diagnose übernehmen: Nicht jede Person mit Diabetes hat ein Hautproblem, nicht jede Person mit Demenz trinkt zu wenig.
- Ressourcen sind Fähigkeiten der Person und ihres Umfelds – sie werden in Zielen und Maßnahmen gezielt genutzt.
Schritt 3
Pflegeziele formulieren
Ziele beschreiben den erwarteten Zustand aus Sicht der Person – positiv, realistisch, überprüfbar und mit Zeitangabe.
- Kurzfristige Ziele (Tage) sind Etappen; langfristige Ziele (Wochen) beschreiben den angestrebten Endzustand.
- Ziel enthält: Wer? Was? In welchem Ausmaß/mit welcher Unterstützung? Bis wann?
- Realistisch heißt: passend zu Prognose, Ressourcen und Wünschen der Person – im palliativen Kontext z. B. Linderung statt Heilung.
- Ziele möglichst gemeinsam mit der Person vereinbaren.
Unklar
Der Patient soll mobiler werden.
Präzise
Herr M. geht bis zum 12.11. mit Rollator und Begleitung einer Pflegeperson dreimal täglich sicher 20 m über den Flur.
Schritt 4
Maßnahmen planen
Maßnahmen müssen so konkret sein, dass jede Pflegeperson sie gleich durchführen kann.
- Was wird getan?
- Bei wem – und wer führt es durch (Pflegefachperson, Assistenz, Angehörige nach Anleitung)?
- Wann und wie häufig?
- Wie wird die Maßnahme durchgeführt (Technik, Hilfsmittel, Ablauf)?
- Welche Unterstützung ist erforderlich (anleiten, unterstützen, teilweise oder vollständig übernehmen)?
- Welche Sicherheitsaspekte gelten (z. B. Bremsen, ärztliche Anordnung, Kontraindikationen)?
- Welche Beobachtungen sind wichtig und wann wird der Arzt informiert?
Beispiel: „3× täglich (8, 13, 18 Uhr) Gehtraining mit Rollator über den Flur, eine Pflegeperson geht seitlich hinter Herrn M.; vorher feste Schuhe anziehen; Puls, Atemnot und Schwindel beobachten; bei Schwindel sofort hinsetzen lassen und dokumentieren.“
Schritt 5
Durchführung und Dokumentation
Durchgeführte Maßnahmen werden zeitnah, sachlich und nachvollziehbar dokumentiert.
- Leistungsnachweis: Was wurde wann von wem durchgeführt?
- Pflegebericht: relevante Beobachtungen, Veränderungen, Reaktionen der Person, Abweichungen von der Planung – mit Begründung.
- Objektiv formulieren: „lehnt das Frühstück ab, sagt ‚Mir ist übel‘“ statt „ist schlecht drauf“.
- Informationen weitergeben: Übergabe, ärztlicher Dienst bei Auffälligkeiten.
- Abweichungen (z. B. Maßnahme wegen Schmerzen ausgelassen) sind keine Fehler, sondern wichtige Informationen für die Evaluation.
Schritt 6
Evaluation
Am festgelegten Termin wird die tatsächliche Situation mit dem Ziel verglichen.
- Ziel erreicht: alle Zielkriterien erfüllt → Ziel abschließen oder neues Ziel setzen; Maßnahme ggf. als Dauermaßnahme beibehalten.
- Ziel teilweise erreicht: einzelne Kriterien erfüllt → Ursachen prüfen, Ziel neu terminieren oder Maßnahmen anpassen.
- Ziel nicht erreicht: Ursachen analysieren (Ziel unrealistisch? Maßnahme ungeeignet oder nicht durchgeführt? Zustand verändert?) und Planung überarbeiten.
- Die Beurteilung wird immer mit den Verlaufsdaten begründet.
- Danach beginnt der Kreislauf von vorn: neue Informationen fließen in die Planung ein.