Pflegeplanung bei postoperativer Wundversorgung
Zustand nach offener Hemikolektomie; Klinik, Tag 2 nach OP
Ausgangssituation
Herr Ö., 62 Jahre, Busfahrer, wurde vor zwei Tagen am Darm operiert. Er hat eine 15 cm lange Bauchwunde mit Klammern und eine Drainage. Er traut sich wegen der Wunde kaum zu bewegen und zu husten.
Relevante Patientendaten
- Temperatur 37,6 °C
- Wunde trocken, Wundränder leicht gerötet ohne Schwellung
- Drainage: 80 ml serös in 24 h
- Schmerz NRS 6 beim Aufstehen
- Diabetes mellitus Typ 2, BZ 160–190 mg/dl
Relevante medizinische Informationen
- Postoperative Analgesie und Thromboseprophylaxe nach Anordnung
- Kostaufbau nach ärztlichem Schema
- Diabetes erhöht das Risiko für Wundheilungsstörungen
Pflegeanamnese
- Raucht 15 Zigaretten täglich
- Fragt, ob die Wunde „aufplatzen“ kann
- Möchte schnell wieder arbeiten
- Lebt mit Ehefrau
Pflegeprobleme, Ziele und Maßnahmen
Problem 1 · ABEDL: Für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen können
Bei Herrn Ö. besteht ein erhöhtes Risiko einer Wundinfektion und Wundheilungsstörung durch Diabetes und Rauchen.
- Ressourcen
- Interessiert, stellt Fragen; hält sich an Absprachen.
- Pflegeziel
- Die Wunde von Herrn Ö. heilt bis Tag 10 primär, ohne Zeichen einer Infektion.
- Maßnahmen
- Verbandwechsel aseptisch nach Standard bzw. Anordnung, Wunde täglich beurteilen (Rötung, Schwellung, Wärme, Schmerz, Sekret)
- Temperatur 2× täglich
- Händehygiene, Verband nicht anfassen lassen
- Blutzuckerkontrollen nach Anordnung
- Beratung zum Rauchverzicht während der Heilung
- Evaluation
Kriterium: Infektionszeichen, Temperatur
Ergebnis: Rötung rückläufig, keine Infektzeichen.
Entscheidung: Ziel bis Tag 10 weiter verfolgen; auf Kurs.
Problem 2 · ABEDL: Sich bewegen können
Herr Ö. bewegt sich aus Angst vor Schmerzen und dem „Aufplatzen“ der Wunde kaum; Thrombose- und Pneumonierisiko.
- Ressourcen
- Vor OP voll mobil; motiviert, schnell nach Hause zu kommen.
- Pflegeziel
- Herr Ö. geht ab Tag 3 dreimal täglich über den Flur und steht wundschonend über die Seite auf.
- Maßnahmen
- Schmerzmittel nach Anordnung vor Mobilisation
- Wundschonendes Aufstehen über die Seite anleiten
- Erklären, dass die Wunde bei korrektem Verhalten nicht aufplatzt
- Thromboseprophylaxe nach Anordnung, Fußgymnastik
- Evaluation
Kriterium: Gehstrecke, Technik
Ergebnis: Geht 3× täglich, steht über die Seite auf.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Problem 3 · ABEDL: Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten können
Herr Ö. atmet wegen Wundschmerz flach und vermeidet Husten; Pneumoniegefahr.
- Ressourcen
- Versteht Erklärungen, kann Atemtrainer benutzen.
- Pflegeziel
- Herr Ö. führt ab Tag 3 stündlich tagsüber Atemübungen durch und hustet mit Wundstütze ab.
- Maßnahmen
- Atemtrainer anleiten (stündlich 10 Züge tagsüber)
- Husten mit Kissen auf der Wunde zeigen
- Oberkörper hoch
- AF und Temperatur beobachten
- Evaluation
Kriterium: Durchführung, Atemgeräusche, Temperatur
Ergebnis: Übungen regelmäßig, Temperatur normal.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Beobachtung und Dokumentation
- Wundzustand mit Datum (Größe, Ränder, Sekret, Geruch), ggf. Foto nach Einrichtungsstandard
- Drainagemenge und Aussehen
- Temperatur, Schmerz, Mobilisation
Verlauf
Tag 5: Wunde trocken, Rötung rückläufig, keine Schwellung. Drainage gezogen (ärztlich). Temperatur 37,2 °C. Herr Ö. geht 3× täglich über den Flur, hustet mit Kissen auf der Wunde. Schmerz NRS 3 in Bewegung.
Übung: Zielerreichung beurteilen
Ziel: Die Wunde heilt bis Tag 10 primär ohne Infektionszeichen. Verlauf Tag 5: Rötung rückläufig, trocken, 37,2 °C.
Wie beurteilst du die Zielerreichung?
Anpassung der Pflegeplanung
- Maßnahmen bis zur Endevaluation fortführen
- Entlassberatung: Wundbeobachtung zu Hause, Warnzeichen
- Rauchstopp-Angebote weitergeben