Pflegeplanung bei Multimorbidität mit eingeschränkter Selbstständigkeit
Herzinsuffizienz, Diabetes Typ 2, Arthrose beider Kniegelenke, Makuladegeneration; ambulante Pflege
Ausgangssituation
Frau A., 87 Jahre, lebt allein in einer Wohnung im 1. Stock. Sie sieht schlecht, hat Knieschmerzen und nimmt 11 Medikamente. Letzte Woche hat sie ihre Tabletten doppelt eingenommen, weil sie die Schachteln verwechselte. Sie möchte unbedingt in ihrer Wohnung bleiben.
Relevante Patientendaten
- Visus stark eingeschränkt
- Knieschmerz NRS 5 beim Treppensteigen
- 11 Medikamente, Packungen ähnlich
- Gewicht stabil, leichte Knöchelödeme
- Pflegegrad 2
Relevante medizinische Informationen
- Herzinsuffizienz, Diabetes Typ 2, Gonarthrose, Makuladegeneration
- Hausarzt hat Medikationsplan erstellt
- Physiotherapie verordnet
Pflegeanamnese
- Sehr selbstbestimmt, lehnt Heim ab
- Nachbarin kauft ein
- Hört gern Radio
- Hat Angst, die Treppe hinunterzufallen
Pflegeprobleme, Ziele und Maßnahmen
Problem 1 · ABEDL: Für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen können
Frau A. kann ihre Medikamente wegen Sehbeeinträchtigung und vieler ähnlicher Packungen nicht sicher einnehmen; es kam zu einer Doppeleinnahme.
- Ressourcen
- Kooperativ, kennt ihren Tagesablauf; Hausarzt erreichbar.
- Pflegeziel
- Frau A. nimmt ab sofort ihre Medikamente korrekt ein; in 4 Wochen keine Fehleinnahme.
- Maßnahmen
- Medikamente nach ärztlicher Verordnung wöchentlich im Dosett stellen (Leistung der ambulanten Pflege)
- Dosett mit großer, kontrastreicher Beschriftung
- Einnahme bei Besuchen kontrollieren
- Hausarzt um Überprüfung der Medikation (Polypharmazie) bitten
- Evaluation
Kriterium: Fehleinnahmen
Ergebnis: Keine.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Problem 2 · ABEDL: Sich bewegen können
Frau A. kann wegen Knieschmerzen und Sehbeeinträchtigung die Treppe nicht sicher benutzen; Sturzangst.
- Ressourcen
- Geht in der Wohnung mit Rollator; Physiotherapie verordnet.
- Pflegeziel
- Frau A. bewegt sich in 4 Wochen sicher in der Wohnung und benutzt die Treppe mit Begleitung ohne Sturz.
- Maßnahmen
- Wohnung auf Stolperfallen prüfen, gute Beleuchtung
- Hausnotruf organisieren
- Physiotherapie unterstützen
- Schmerz bei Besuchen erfassen
- Evaluation
Kriterium: Stürze, Selbstauskunft
Ergebnis: Kein Sturz.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Problem 3 · ABEDL: Soziale Bereiche des Lebens sichern und gestalten können
Die Versorgung von Frau A. ist durch die zunehmenden Einschränkungen gefährdet; sie möchte zu Hause bleiben.
- Ressourcen
- Hilfsbereite Nachbarin; klare Wünsche; Pflegegrad.
- Pflegeziel
- In 4 Wochen ist ein tragfähiges Hilfenetz (Pflege, Nachbarin, Hausnotruf, Einkauf) vereinbart.
- Maßnahmen
- Pflegeberatung anbieten (z. B. Pflegestützpunkt)
- Ggf. Höherstufung des Pflegegrades prüfen lassen
- Hilfen schriftlich festhalten
- Evaluation
Kriterium: Vereinbarte Hilfen
Ergebnis: Hilfenetz steht.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Beobachtung und Dokumentation
- Gestellte und eingenommene Medikamente
- Stürze und Beinahestürze
- Gewicht und Ödeme (Herzinsuffizienz)
- Absprachen im Hilfenetz
Verlauf
Woche 3: Medikamente werden von der Pflege wöchentlich gestellt (Dosett mit großer Beschriftung); keine Fehleinnahme. Hausnotruf installiert. Frau A. geht mit Rollator in der Wohnung, die Treppe nur mit Begleitung. Schmerz NRS 3 nach Physiotherapie.
Übung: Zielerreichung beurteilen
Ziel: In 4 Wochen keine Fehleinnahme. Verlauf: Keine Fehleinnahme; einmal hat sie eine Abendtablette vergessen.
Wie beurteilst du die Zielerreichung?
Anpassung der Pflegeplanung
- Erinnerungshilfe ergänzen
- Medikationsplan vereinfachen lassen
- Halbjährliche Überprüfung des Hilfenetzes