Pflegeplanung bei Herzinsuffizienz
Chronische Herzinsuffizienz NYHA III, dekompensiert
Ausgangssituation
Herr K., 78 Jahre, wird mit zunehmender Atemnot und Beinödemen aufgenommen. Er hat in einer Woche 4 kg zugenommen, schläft seit drei Nächten fast sitzend und ist deutlich verunsichert. Er lebt allein, seine Tochter besucht ihn täglich.
Relevante Patientendaten
- RR 158/92 mmHg, Puls 96/min unregelmäßig, AF 24/min, SpO2 91 %
- Beidseitige Unterschenkelödeme, gestaute Halsvenen
- Gewicht 86 kg (vor einer Woche 82 kg)
- Medikamente: ACE-Hemmer, Betablocker, Schleifendiuretikum (neu hochdosiert)
- Verwirrt nachts zeitweise, tagsüber orientiert
Pflegeprobleme, Ziele und Maßnahmen
Problem 1 · ABEDL: Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten können
Herr K. ist bei geringer Belastung kurzatmig (AF 24/min, SpO2 91 %), weil sich infolge der Herzschwäche Flüssigkeit in Lunge und Beinen staut.
- Ressourcen
- Orientiert, kooperativ, versteht Erklärungen; Tochter als Unterstützung; kann sich selbst wiegen.
- Pflegeziel
- Herr K. hat bis Tag 5 in Ruhe eine Atemfrequenz unter 20/min und eine SpO2 von mindestens 94 %.
- Maßnahmen
- Herzbettlage anbieten und Herrn K. darin anleiten, die Position selbst zu finden
- Täglich morgens nüchtern wiegen, gleiche Bedingungen, dokumentieren
- Flüssigkeitsbilanz führen; Trinkmenge nach ärztlicher Anordnung (1,5 l/Tag) mit Herrn K. auf den Tag verteilen
- Vitalzeichen und SpO2 3× täglich messen; Puls eine volle Minute auszählen
- Bei Gewichtszunahme > 1 kg/Nacht oder zunehmender Atemnot ärztlichen Dienst informieren
- Evaluation
Kriterium: AF, SpO2, Gewicht und Ödeme täglich im Verlauf beurteilen
Ergebnis: Tag 5: AF 18/min, SpO2 95 %, Gewicht 83,5 kg – Ziel erreicht.
Entscheidung: Ziel als erreicht abschließen; Wiegen und Bilanz als Dauermaßnahme beibehalten und in die Entlassplanung überführen.
Problem 2 · ABEDL: Sich bewegen können
Herr K. kann wegen der Atemnot nur wenige Meter gehen und verliert zunehmend Kraft und Sicherheit im Gehen.
- Ressourcen
- Motiviert, benutzt den Rollator sicher, Muskulatur grundsätzlich erhalten.
- Pflegeziel
- Herr K. geht bis Tag 7 zweimal täglich 30 m mit Rollator und einer Pause, ohne dass die SpO2 unter 90 % fällt.
- Maßnahmen
- 2× täglich begleitete Gehübungen mit Rollator, Strecke langsam steigern
- SpO2 und Puls vor und nach der Belastung messen
- Pausen aktiv einplanen, Belastbarkeit gemeinsam besprechen
- Bei Schwindel oder starker Atemnot Übung abbrechen und dokumentieren
- Evaluation
Kriterium: Gehstrecke, Pausenbedarf und SpO2 unter Belastung täglich dokumentieren
Ergebnis: Tag 7: 30 m mit einer Pause, SpO2 min. 92 % – Ziel erreicht.
Entscheidung: Nächstes Ziel: 50 m; Übungsplan für zu Hause mit Tochter besprechen.
Problem 3 · ABEDL: Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen können
Herr K. ist verunsichert und ängstlich, weil er die Erkrankung und ihre Warnzeichen nicht einschätzen kann.
- Ressourcen
- Fragt aktiv nach, gutes Verhältnis zur Tochter, lesetauglich.
- Pflegeziel
- Herr K. benennt bis zur Entlassung die drei wichtigsten Warnzeichen (Gewichtszunahme, zunehmende Atemnot, neue Ödeme) und weiß, wann er ärztliche Hilfe holt.
- Maßnahmen
- Schulungsgespräch zu Erkrankung, Medikamenten und Selbstkontrolle in kurzen Einheiten
- Schrifliches Wiege- und Symptomtagebuch gemeinsam beginnen
- Tochter in die Schulung einbeziehen
- Verständnis durch Rückfragen in eigener Wortwahl prüfen
- Evaluation
Kriterium: Herr K. erklärt Warnzeichen und Vorgehen in eigenen Worten
Ergebnis: Am Entlasstag benennt Herr K. alle Warnzeichen und zeigt sein Tagebuch – Ziel erreicht.
Entscheidung: Abschluss; Anschluss an Herzschwäche-Ambulanz und häusliche Pflegeberatung vermitteln.
Verlauf
Tag 3 nach Aufnahme: Gewicht 84,2 kg, AF 20/min, SpO2 94 %, Ödeme rückläufig. Herr K. geht mit Begleitung 20 m, danach kurzatmig. Er wiegt sich morgens selbst und notiert das Gewicht, braucht aber noch Erinnerung an die Trinkmengenbegrenzung.
Übung: Zielerreichung beurteilen
Ziel: Herr K. kontrolliert sein Gewicht täglich selbst und hält die angeordnete Trinkmenge ein. Verlauf Tag 3: Er wiegt sich morgens selbst und notiert das Gewicht, braucht aber noch Erinnerung an die Trinkmengenbegrenzung.
Wie beurteilst du die Zielerreichung?