Pflegeplanung bei Delirrisiko
Geplante Knie-TEP bei vorbestehender leichter kognitiver Einschränkung; Klinik
Ausgangssituation
Herr U., 86 Jahre, wird für eine Knieprothese aufgenommen. Er ist leicht vergesslich, schwerhörig und trägt eine Brille. Seine Frau berichtet, er sei bei einem früheren Krankenhausaufenthalt nachts „völlig durcheinander“ gewesen.
Relevante Patientendaten
- Orientiert, aber vergesslich
- Hörgerät links, Brille
- Trinkt ca. 1 l/Tag
- Schläft schlecht in fremder Umgebung
- Nimmt 8 Medikamente
Relevante medizinische Informationen
- Alter, Vorschädigung, OP und Polypharmazie als Delir-Risikofaktoren
- Delir-Screening nach Einrichtungsstandard
- Medikationsprüfung durch Arzt/Apotheke angefragt
Pflegeanamnese
- Liest jeden Morgen Zeitung
- Ehefrau möchte viel da sein
- Geht abends gegen 22 Uhr schlafen
- Hat Angst vor Narkose
Pflegeprobleme, Ziele und Maßnahmen
Problem 1 · ABEDL: Für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen können
Bei Herrn U. besteht ein hohes Delirrisiko durch Alter, kognitive Einschränkung, Sinnesbeeinträchtigung, OP und Polypharmazie.
- Ressourcen
- Ehefrau als Orientierungshilfe; Brille und Hörgerät; Tagesgewohnheiten bekannt.
- Pflegeziel
- Herr U. bleibt während des Aufenthalts orientiert; ein Delir wird gegebenenfalls frühzeitig erkannt.
- Maßnahmen
- Delir-Screening mindestens 1× pro Schicht nach Einrichtungsstandard
- Hörgerät und Brille sofort nach Aufwachen wieder einsetzen
- Uhr, Kalender, Zeitung; Tagesstruktur nach Gewohnheit
- Ehefrau aktiv einbinden, flexible Besuchszeiten
- Veränderung von Aufmerksamkeit/Bewusstsein sofort ärztlich melden
- Evaluation
Kriterium: Screening, Beobachtung
Ergebnis: Kurze nächtliche Unruhe, Screening unauffällig.
Entscheidung: Ziel bisher erreicht; fortführen.
Problem 2 · ABEDL: Ruhen und schlafen können
Herr U. schläft in fremder Umgebung schlecht, was das Delirrisiko erhöht.
- Ressourcen
- Feste Schlafgewohnheiten.
- Pflegeziel
- Herr U. schläft nachts mindestens 5 Stunden am Stück.
- Maßnahmen
- Nächtliche Maßnahmen bündeln, Licht dimmen
- Abendritual (Lesen) ermöglichen
- Tagsüber aktivieren, Mittagsschlaf kurz halten
- Keine Schlafmittel ohne ärztliche Prüfung (delirfördernd)
- Evaluation
Kriterium: Schlafprotokoll
Ergebnis: Nacht 1: 3 h, Nacht 2: 5 h.
Entscheidung: Ziel in Nacht 2 erreicht; fortführen.
Problem 3 · ABEDL: Essen und trinken können
Herr U. trinkt wenig (ca. 1 l/Tag); Flüssigkeitsmangel begünstigt ein Delir.
- Ressourcen
- Trinkt, wenn ihm etwas angeboten wird.
- Pflegeziel
- Herr U. trinkt ab Tag 1 nach OP täglich mindestens 1,5 l (sofern ärztlich nicht anders angeordnet).
- Maßnahmen
- Getränke regelmäßig anbieten
- Trinkprotokoll
- Ehefrau einbinden
- Evaluation
Kriterium: Trinkmenge
Ergebnis: 1,4 l.
Entscheidung: Teilweise erreicht; Angebot erhöhen.
Beobachtung und Dokumentation
- Screeningergebnisse mit Uhrzeit
- Verhalten, Orientierung, Schlaf
- Trinkmenge, Ausscheidung, Schmerz
Verlauf
Tag 2 nach OP: Herr U. war in der ersten Nacht kurz unruhig, morgens orientiert. Screening unauffällig an Tag 1 und 2. Hörgerät und Brille getragen, Frau täglich 4 Stunden da. Trinkmenge 1,4 l. Mobilisation an der Bettkante und mit Rollator ins Bad.
Übung: Zielerreichung beurteilen
Ziel: Herr U. trinkt täglich mindestens 1,5 l. Verlauf Tag 2: 1,4 l, Urin hell, keine Verwirrtheit.
Wie beurteilst du die Zielerreichung?
Anpassung der Pflegeplanung
- Trinkplan ergänzen
- Delirprävention bis zur Entlassung fortführen
- Überleitung mit Hinweis auf Delirrisiko