Pflegeplanung bei Dekubitusrisiko
Zustand nach Pneumonie, Immobilität; Pflegeheim
Ausgangssituation
Herr Q., 91 Jahre, ist nach einer Pneumonie stark geschwächt. Er liegt meist auf dem Rücken, dreht sich kaum selbst und isst nur die Hälfte seiner Mahlzeiten. Er ist harninkontinent und schwitzt nachts.
Relevante Patientendaten
- Haut intakt, Kreuzbein leicht gerötet, wegdrückbar
- Isst ca. 50 % der Mahlzeiten
- Gewichtsverlust 2 kg in 4 Wochen
- Harninkontinenz
- Kann Beine anwinkeln und mit Anleitung das Becken anheben
Relevante medizinische Informationen
- Pneumonie antibiotisch behandelt
- Herzinsuffizienz
- Keine Kontraindikation gegen Mobilisation
Pflegeanamnese
- Schlief früher auf der rechten Seite
- Mag Vanillepudding
- Hört schlecht auf dem linken Ohr
- Möchte gern im Sessel am Fenster sitzen
Pflegeprobleme, Ziele und Maßnahmen
Problem 1 · ABEDL: Sich bewegen können
Herr Q. hat ein erhöhtes Dekubitusrisiko, weil er sich nach der Pneumonie kaum selbst bewegt und überwiegend auf dem Rücken liegt.
- Ressourcen
- Kann Beine anwinkeln und Becken anheben; liegt gern rechts; möchte im Sessel sitzen.
- Pflegeziel
- Herr Q. hat in den nächsten 4 Wochen eine intakte Haut ohne nicht wegdrückbare Rötung.
- Maßnahmen
- Individuellen Bewegungsplan nach Hautbefund erstellen und anpassen; Mikro- und 30°-Positionen
- Eigenbewegung fördern (Becken anheben, rechts drehen) mit Anleitung
- 2× täglich in den Sessel mobilisieren, Sitzdauer an Hautbefund anpassen
- Haut bei jedem Positionswechsel inspizieren, Fingertest
- Hilfsmittel nach Risiko (z. B. druckverteilende Matratze) einsetzen
- Evaluation
Kriterium: Hautbefund
Ergebnis: Haut intakt, Rötung verschwunden.
Entscheidung: Ziel erreicht; Bewegungsplan beibehalten.
Problem 2 · ABEDL: Essen und trinken können
Herr Q. isst nur die Hälfte der Mahlzeiten und hat 2 kg abgenommen; das erhöht Dekubitus- und Infektionsrisiko.
- Ressourcen
- Mag Süßes (Vanillepudding); kann selbst essen.
- Pflegeziel
- Herr Q. isst bis Woche 2 mindestens 75 % der Mahlzeiten; das Gewicht bleibt stabil.
- Maßnahmen
- Ess- und Trinkprotokoll
- Wunschkost, kleine Portionen, Zwischenmahlzeiten
- Aufrecht im Sessel essen
- Wöchentlich wiegen; Ernährungsberatung einbinden
- Evaluation
Kriterium: Protokoll, Gewicht
Ergebnis: 75 %, Gewicht stabil.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Problem 3 · ABEDL: Ausscheiden können
Durch Harninkontinenz und nächtliches Schwitzen ist die Haut dauerhaft feucht und anfälliger für Schäden.
- Ressourcen
- Meldet sich manchmal, wenn er nass ist.
- Pflegeziel
- Die Haut im Gesäßbereich ist dauerhaft intakt, ohne inkontinenzassoziierte Dermatitis.
- Maßnahmen
- Inkontinenzmaterial passend und atmungsaktiv
- Haut nach Ausscheidung mit pH-neutralem Produkt reinigen, Hautschutz
- Toilettengang/Urinflasche zu festen Zeiten anbieten
- Bettwäsche bei Schweiß wechseln
- Evaluation
Kriterium: Hautbefund
Ergebnis: Haut intakt.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Beobachtung und Dokumentation
- Hautinspektion mit Befund
- Bewegungsplan und durchgeführte Positionswechsel
- Ess- und Trinkprotokoll, Gewicht
Verlauf
Woche 2: Haut intakt, Rötung am Kreuzbein nicht mehr vorhanden. Herr Q. sitzt täglich 2× 30 Minuten im Sessel. Er dreht sich mit Anleitung auf die rechte Seite. Isst 75 % der Mahlzeiten, Gewicht stabil.
Übung: Zielerreichung beurteilen
Ziel: Herr Q. hat in 4 Wochen intakte Haut ohne nicht wegdrückbare Rötung. Verlauf Woche 2: Haut intakt, Rötung verschwunden; Bewegungsplan wird eingehalten.
Wie beurteilst du die Zielerreichung?
Anpassung der Pflegeplanung
- Bewegungsplan an zunehmende Eigenbewegung anpassen
- Risikoeinschätzung regelmäßig und bei Veränderungen wiederholen
- Hilfsmittelbedarf prüfen