Pflegeplanung bei chronischer Wunde (Ulcus cruris venosum)
Ulcus cruris venosum bei chronisch venöser Insuffizienz; ambulante Pflege
Ausgangssituation
Frau N., 76 Jahre, hat seit 8 Monaten eine Wunde am rechten Innenknöchel. Sie mag die Kompressionsverbände nicht, weil sie „drücken und hässlich aussehen“, und wickelt sie abends oft ab. Die Wunde riecht, was ihr sehr unangenehm ist.
Relevante Patientendaten
- Wunde 4 × 3 cm, Wundgrund gelb belegt, mäßig Exsudat
- Wundrand mazeriert
- Unangenehmer Geruch
- Beinödem rechts
- Schmerz NRS 4 beim Verbandwechsel
Relevante medizinische Informationen
- CVI ärztlich gesichert, pAVK ärztlich ausgeschlossen (Voraussetzung für Kompression)
- Kompressionstherapie und Wundversorgung ärztlich verordnet
- Kein Hinweis auf Infektion laut ärztlicher Untersuchung
Pflegeanamnese
- Sitzt viel im Sessel, Beine herunterhängend
- Geht ungern spazieren wegen Wunde
- Zieht sich wegen Geruchs von Nachbarinnen zurück
- Möchte im Sommer wieder Röcke tragen
Pflegeprobleme, Ziele und Maßnahmen
Problem 1 · ABEDL: Sich pflegen können
Die Wunde von Frau N. heilt wegen venöser Stauung und unregelmäßig getragener Kompression nicht.
- Ressourcen
- Versteht Erklärungen; hat ein persönliches Ziel (Röcke tragen).
- Pflegeziel
- Die Wundfläche verkleinert sich in 4 Wochen messbar (Dokumentation mit Maß), der Wundrand ist nicht mazeriert.
- Maßnahmen
- Wundversorgung nach Verordnung und Einrichtungsstandard; Wundrandschutz
- Wunde bei jedem Wechsel beurteilen und regelmäßig vermessen/fotografieren
- Kompression fachgerecht anlegen; Druckstellen und Durchblutung der Zehen kontrollieren
- Schmerzmittel vor Verbandwechsel nach Absprache mit Arzt
- Evaluation
Kriterium: Wundmaße, Wundrand
Ergebnis: 4×3 → 3×2,5 cm; Rand intakt.
Entscheidung: Ziel erreicht; fortführen.
Problem 2 · ABEDL: Sich bewegen können
Frau N. sitzt viel mit herabhängenden Beinen und bewegt sich wenig; die Wadenmuskelpumpe wird kaum aktiviert.
- Ressourcen
- Kann gehen, kennt einfache Übungen.
- Pflegeziel
- Frau N. macht ab sofort 3× täglich Fußgymnastik und lagert die Beine in Ruhephasen hoch.
- Maßnahmen
- Venenübungen (Fußwippen, Kreisen) anleiten und Plan an den Kühlschrank
- Beine in Pausen hochlegen (bei CVI sinnvoll)
- Kurze Spaziergänge mit Kompression
- Evaluation
Kriterium: Selbstauskunft, Ödem
Ergebnis: Täglich Übungen, Ödem rückläufig.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Problem 3 · ABEDL: Soziale Bereiche des Lebens sichern und gestalten können
Frau N. zieht sich wegen Wundgeruch und Scham von ihren sozialen Kontakten zurück.
- Ressourcen
- Hat Freundinnen in der Nachbarschaft; möchte wieder teilnehmen.
- Pflegeziel
- Frau N. nimmt in 4 Wochen wieder mindestens einmal wöchentlich an einem Treffen mit Nachbarinnen teil.
- Maßnahmen
- Geruchsursachen durch Wundreinigung und geeignete Auflagen (nach Verordnung) reduzieren
- Gefühle ansprechen und ernst nehmen
- Gemeinsam nach Kleidung suchen, die den Verband verdeckt
- Evaluation
Kriterium: Teilnahme
Ergebnis: Ein Treffen besucht.
Entscheidung: Ziel erreicht.
Beobachtung und Dokumentation
- Wundbeschreibung mit Maßen, Wundgrund, Exsudat, Geruch, Rand, Umgebung
- Kompression: Art, Tragedauer, Hautbefund
- Schmerz beim Verbandwechsel
Verlauf
Woche 4: Wunde 3 × 2,5 cm, Belag deutlich weniger, Rand nicht mehr mazeriert, kaum Geruch. Frau N. trägt den Verband an 5 von 7 Tagen durchgehend und macht täglich Fußgymnastik.
Übung: Zielerreichung beurteilen
Ziel: Wunde verkleinert sich in 4 Wochen messbar, Rand nicht mazeriert. Verlauf: von 4 × 3 auf 3 × 2,5 cm, Rand intakt, Kompression an 5 von 7 Tagen.
Wie beurteilst du die Zielerreichung?
Anpassung der Pflegeplanung
- Kompressionsadhärenz als neues Ziel
- Rezidivprophylaxe nach Abheilung (Kompressionsstrümpfe nach Verordnung) vorbereiten