Pflegeplanung nach Apoplex
Ischämischer Schlaganfall links, rechtsseitige Hemiparese, Aphasie, Dysphagie
Ausgangssituation
Herr B., 71 Jahre, erlitt vor zwei Tagen einen Schlaganfall der linken Hirnhälfte. Er ist rechtsseitig gelähmt, versteht Sprache gut, kann aber kaum Worte bilden (Aphasie) und schluckt unsicher. Er ist frustriert, wendet sich im Bett ab und verweigert zeitweise die Pflege.
Relevante Patientendaten
- Rechtsseitige Hemiparese, Arm schwerer betroffen als Bein
- Aphasie: Sprachverständnis weitgehend erhalten, Wortfindung stark gestört
- Schluckscreening auffällig – Schlucktraining durch Logopädie läuft, angedickte Flüssigkeit
- Sturz- und Aspirationsrisiko, Thromboseprophylaxe nach Anordnung
- Verheiratet, Ehefrau täglich zu Besuch
Pflegeprobleme, Ziele und Maßnahmen
Problem 1 · ABEDL: Essen und trinken können
Herr B. kann wegen der Schluckstörung nicht sicher essen und trinken – akute Aspirationsgefahr mit Risiko einer Lungenentzündung.
- Ressourcen
- Schluckvermögen teilweise erhalten, aufmerksam, Ehefrau unterstützt beim Essenstraining.
- Pflegeziel
- Herr B. nimmt bis Tag 7 jede Mahlzeit in aufrechter Position ohne Husten oder nasse Stimme zu sich (angedickte Kost nach logopädischer Empfehlung).
- Maßnahmen
- Vor jeder oralen Gabe Schluckfähigkeit prüfen; Kostform nach logopädischer Anordnung
- Aufrechte Sitzposition (90°) während und 30 Minuten nach den Mahlzeiten
- Kleine Portionen, langsames Tempo, keine Ablenkung beim Schlucken
- Mundpflege nach jeder Mahlzeit
- Husten, nasse Stimme, Fieber und Atemfrequenz beobachten und dokumentieren
- Evaluation
Kriterium: Essensprotokoll: Husten, Stimmqualität, Restmengen je Mahlzeit
Ergebnis: Tag 7: Mahlzeiten ohne Husten, Trinkmenge ausreichend – Ziel erreicht.
Entscheidung: Koststufe mit Logopädie neu vereinbaren; Angehörige für zu Hause anleiten.
Problem 2 · ABEDL: Kommunizieren können
Herr B. kann seine Bedürfnisse wegen der Aphasie kaum ausdrücken und reagiert zunehmend frustriert und abweisend.
- Ressourcen
- Sprachverständnis erhalten, kann zeigen und nicken, Ehefrau kennt seine Gestik.
- Pflegeziel
- Herr B. äußert bis Tag 6 seine Grundbedürfnisse (Toilette, Schmerz, Durst, Pause) zuverlässig über Kommunikationskarten oder Gestik.
- Maßnahmen
- Kommunikationskarten/Bildtafel einführen und in jeder Pflegesituation nutzen
- Ja/Nein-Fragen stellen, Zeit für Antworten lassen, Sätze nicht zu Ende sprechen
- Kurze, einfache Sätze; Blickkontakt und ruhiges Sprechen
- Ehefrau in die Kommunikationsstrategie einbeziehen
- Frust ernst nehmen, Erfolge der Verständigung benennen
- Evaluation
Kriterium: Gelingende Verständigung in den Alltagssituationen beobachten
Ergebnis: Tag 6: Herr B. nutzt Karten aktiv und zeigt Bedürfnisse zuverlässig – Ziel erreicht.
Entscheidung: Strategie beibehalten und mit Logopädie weiterentwickeln.
Problem 3 · ABEDL: Sich bewegen können
Herr B. ist rechtsseitig gelähmt und kann sich nicht selbst lagern – Risiko für Kontrakturen, Dekubitus und Schulterschmerzen.
- Ressourcen
- Linke Seite kräftig, mit physiotherapeutischer Anleitung teilaktiv, Ehefrau lernt Lagerung.
- Pflegeziel
- Herr B. liegt bis Tag 5 in wechselnden, krankengymnastisch abgestimmten Positionen ohne Schmerzangabe und ohne Hautrötung; er hilft mit der linken Seite beim Positionswechsel aktiv mit.
- Maßnahmen
- Lagerung nach dem Bobath-Konzept: betroffene Seite einbeziehen, bettlägerige Positionen wechseln
- Betroffene Schulter schmerzfrei lagern, nie am gelähmten Arm ziehen
- Hautinspektion bei jedem Positionswechsel (besonders Kreuzbein, Ferse)
- Transfers mit der unbetroffenen Seite anbahnen, Hilfsmittel nutzen
- Thrombose- und Pneumonieprophylaxe mitdenken (Bewegungsübungen, aufrechte Lagerung)
- Evaluation
Kriterium: Hautzustand, Schmerzangaben, aktive Mitarbeit bei Lagerungswechseln
Ergebnis: Tag 5: Haut intakt, keine Schmerzangabe, Herr B. greift mit links aktiv zu – Ziel erreicht.
Entscheidung: Lagerungsplan fortsetzen; nächstes Ziel: sicherer Sitz an der Bettkante.
Verlauf
Tag 5: Herr B. trinkt angedickte Flüssigkeit im Sitzen ohne Husten. Er zeigt mit dem linken Arm auf eine Bildkarte, um Wünsche zu äußern, und lächelt dabei erstmals. Die Lagerung nach Bobath nimmt er an, die Kommunikation gelingt zunehmend über Karten und Gestik.
Übung: Zielerreichung beurteilen
Ziel: Herr B. äußert bis Tag 6 seine Grundbedürfnisse zuverlässig über Kommunikationskarten oder Gestik. Verlauf Tag 5: Er zeigt mit dem linken Arm auf eine Bildkarte, um Wünsche zu äußern; die Kommunikation gelingt zunehmend.
Wie beurteilst du die Zielerreichung?