Pflegeplanung und Evaluation in der Praxis

Eine Pflegeplanung übersetzt den Pflegeprozess in ein Arbeitsdokument: Sie macht sichtbar, welche Probleme und Ressourcen ein Mensch hat, was die Pflege erreichen will und wie. Sie sichert die Kontinuität über Schichten und Berufsgruppen hinweg und ist Grundlage der Evaluation.

Ein Pflegeproblem beschreibt den aktuellen Zustand mit Ursache und Symptom: „Frau M. ist beim Waschen auf Hilfe angewiesen (Symptom), weil sie nach dem Schlaganfall eine linksseitige Lähmung hat (Ursache).“ Ressourcen werden genauso konkret benannt, denn sie sind das Werkzeug der Pflege.

• Aus Sicht der pflegebedürftigen Person, positiv formuliert.
• Realistisch und an die Ressourcen angepasst.
• Messbar: Beobachtbares Verhalten oder Wert.
• Terminiert: Bis wann soll es erreicht sein?
• Beispiel: „Herr K. wäscht bis zum 10.11. seinen Oberkörper am Waschbecken mit Anleitung selbstständig.“

Maßnahmen leiten sich aus Ziel und Problem ab und enthalten Was, Wie oft, Wie und Wer. „Begleitete Gehübungen“ ist zu vage; „2× täglich 30 m mit Rollator, Puls und SpO2 vorher/nachher, dokumentiert in der Vitalzeichenkurve“ ist überprüfbar.

In der Evaluation wird zum vereinbarten Termin geprüft: Ziel erreicht, teilweise erreicht oder nicht erreicht? Daraus folgt eine Entscheidung: Ziel beibehalten, Maßnahmen anpassen, neues Ziel setzen oder das Problem abschließen. Evaluation ohne Termin und Kriterium ist keine.

• Ziele aus Sicht der Pflege („Wir lagern 2-stündlich“) statt aus Patientensicht.
• Unmessbare Ziele („Befinden verbessern“).
• Maßnahmen ohne Bezug zum Problem.
• Verlaufsdokumentation ohne Rückbezug zu Zielen.

Drei vollständig durchgearbeitete Pflegeplanungen mit Fallbeispiel, ABEDL-Zuordnung, Zielen, Maßnahmen, Verlauf und Musterlösung findest du im Bereich Pflegeplanung: Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und Apoplex.

Problem mit Ursache und Symptom, Ziel positiv-messbar-terminiert, Maßnahme konkret, Evaluation mit Termin. Das ist die Grammatik der Pflegeplanung.